[붙임]

2024 청소년 어울림마당 청소년기획단 지원 신청서

성     명

생년월일

취미/특기

연락처

(청소년)

학교/학년

(보호자)

E-Mail

연  락  처

주  소

개인정보

동의

위 본인은 삼척시청소년수련관에서 주관하는 『청소년기획단』에 성실히 참여할 것과 제반 규정을 준수할 것을 서약하며, 프로그램 참여 중 본인의 개인정보(사진, 영상물, 연락처)가 향후 관련 홍보에 활용될 수 있음과 프로그램 참가자의 안전을 위해 보험에 가입할 경우 개인정보가 활용됨을 동의합니다.

▶개인정보 수집․이용 내역

항목	수집․이용 목적	보유․이용기간
성명, 학교, 연락처(청소년, 보호자)	프로그램 운영안내 및 출결 파악	1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 프로그램 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?

신청자

동의		미동의

보호자

동의		미동의

위 본인은 청소년 어울림마당 기획 단원으로 참여하고자 이 신청서를 제출합니다.

2024년    월     일

신청인 :                   (인)

보호자 :                   (인)

(신청인과의 관계 :            )

삼 척 시 장(삼척시청소년수련관) 귀하