[붙임1]

2019년 청소년참여위원회 지원 신청서

청소년 개인정보
사진		한 글			생년월일
		한 자			성 별
주 소
연 락 처 (H.P 포함)					E□mail
소 속 (학교, 단체명)					학년/반(전공)
활 동 경 력
기 간	소 속			내 용			비고
	※ 소속(학교, 단체명)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요(기존 참여 기구 활동 경력 포함)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2019년 삼척시 청소년참여위원회에 지원합니다. 2019년 월 일 신청인
• 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

[붙임2]

자  기  소  개  서

※ 일정한 양식 없이 자유롭게 기술하되 지원동기, 활동계획 등을 포함하여 작성

[붙임3]

정  책  제  안  서

※ 일정한 양식 없이 자유롭게 기술하되 청소년관련 정책중심으로 작성해주세요.

【붙임 4】

개인정보 제공 및 수집 □ 이용 동의서

□ 관리부서 : 삼척시청소년수련관

□ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

□ 기본 개인정보 수집 □ 활용 【필수】

수집 □ 이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집 □ 이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 시 까지 활용, 영구보관
소속, 이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공
개인 초상권	청소년 활동 홍보

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 청소년참여위원회 활동에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 각종 증빙서류 발급 및 활동이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 □ 활용에 동의 하십니까   □동의함    □동의하지 않음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

『개인정보보호법』 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집

및 활용에 동의함.

2019년  1월     일                                                          성  명 :           삼척시장(삼척시청소년수련관)