[붙임 1]

2019년 상반기 청소년 교육문화 프로그램

참  가  신  청  서

신청과목	□ 스포츠클라이밍 □ 배드민턴 □ 창의공예 □ 홈패션 □ 오감쑥쑥 요리	□ 코딩으로 배우는 한국사 □ 컴퓨터 자격증반 □ 컴퓨터 C언어 □ 웹툰교실 □ 유니맷 만능 목공작소	□ 첼로 □ 플루트 □ 바이올린 □ 관현악합주 □ 음악밴드
성 명		생년월일
학 교	학교 학년 반
주 소
연락처	집 전 화 : 휴대전화(보호자) : 휴대전화(청소년) :
프로그램 신청시 유의사항	❍ 프로그램 신청 후 부득이한 사유로 취소할 경우 프로그램 시작 전 까지 담당자에게 통보하여야 합니다. ❍ 출석률이 전체 출석일의 70% 미만일 경우 청소년 수련관에서 주관하는 다른 프로그램 참가제한을 받을 수 있습니다. ❍ 프로그램 모집인원 중 과반수 이하일 경우 폐강됩니다.
삼척시청소년수련관에서 주관하는 2019년 상반기 청소년 교육문화 프로그램에 성실히 참여할 것을 약속하며, 제반 규정을 준수할 것을 서약하며, 프로그램 참여 중 본인의 개인정보(사진, 영상물, 연락처)가 향후 수련관 프로그램 관련 홍보에 활용될 수도 있음에 동의합니다. 2019년 월 일 신 청 인 : (서명) 보 호 자 : (서명) 삼척시장(삼척시청소년수련관장) 귀하