2018년 상반기 청소년 교육문화 프로그램

참  가  신  청  서

신청과목	□ 스포츠클라이밍 □ 만화교실 □ 토탈공예 □ 오감쑥쑥 요리 □ 나도 요리사 □ K-POP 방송댄스	□ 한국사 기초 □ 한국사 자격증 □ 컴퓨터 기초 □ 컴퓨터 자격증 □ 컴퓨터 C언어코딩	□ 첼로 □ 플루트 □ 바이올린 □ 관현악합주 □ 우크렐레 □ 음악밴드
성 명		생년월일
학 교	학교 학년 반
주 소	강원도 삼척시 길 ( )동
연락처	집 전 화 : 휴대전화(보호자) : 휴대전화(청소년) :
프로그램 신청시 유의사항	❍ 프로그램 신청 후 부득이한 사유로 취소할 경우 프로그램 시작 전 까지 담당자에게 통보하여야 합니다. ❍ 출석률이 전체 출석일의 70% 미만일 경우 청소년 수련관에서 주관하는 다른 프로그램 참가제한을 받을 수 있습니다. ❍ 프로그램 모집인원 중 과반수 이하일 경우 폐강됩니다.
삼척시청소년수련관에서 주관하는 2018년 상반기 청소년 교육문화 프로그램에 성실히 참여할 것을 약속하며, 제반 규정을 준수할 것을 서약하며, 프로그램 참여 중 본인의 개인정보(사진, 영상물, 연락처)가 향후 수련관 프로그램 관련 홍보에 활용될 수도 있음에 동의합니다. ※ 개인자료(주민번호, 생년월일)는 보험처리 이외의 목적으로는 사용되지 않습니다. 2018년 월 일 신 청 인 : (서명) 보 호 자 : (서명) 삼척시장(삼척시청소년수련관장) 귀하