【붙임2】2024년 삼척시청소년수련관 특별프로그램 [태극기 휘날리며]              참 가 신 청 서

신청과목

□3․1절 이론교육,

나라사랑 캘리그라피

□나라사랑 케이크 만들기

성    명

학  교

학교        학년

휴 대 폰

(본인)                    (보호자)

프로그램

신청시

유의사항

❍ 프로그램 신청 후 부득이한 사유로 취소할 경우 프로그램 시작 전에      담당자에게 통보하여야 합니다.

❍ 출석률이 전체 출석일의 70% 미만일 경우 문화의집에서 주관하는

다른 프로그램에 참가제한을 받을 수 있습니다.

❍ 프로그램 모집인원 중 과반수 이하일 경우 폐강될 수 있습니다.

※ 상기 내용은 사정에 따라 교육시간 및 일정 등이 변경될 수 있습니다.

위 본인은 삼척시청소년수련관에서 주관하는 『태극기 휘날리며 프로그램』에 성실히 참여할 것과 제반 규정을 준수할 것을 서약하며, 프로그램 참여 중 본인의 개인정보(사진, 영상물, 연락처)가 향후 관련 홍보에 활용될 수 있음과 프로그램 참가자의 안전을 위해 보험에 가입할 경우 개인정보가 활용됨을 동의합니다.

▶개인정보 수집․이용 내역

항목	수집․이용 목적	보유․이용기간
성명, 학교, 연락처(청소년, 보호자)	프로그램 운영안내 및 출결 파악	1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 프로그램 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?

신청자

동의		미동의

보호자

동의		미동의

2024년     월     일

신 청 인 :              (서명)

보 호 자 :              (서명)

삼척시장(삼척시청소년수련관) 귀중