[붙임 1]

참 가 신 청 서

신청과목	□ 창의미술 □ 요 리 □ 마크라메 □ 요가 □ 스포츠리듬트레이닝 □ 컴퓨터자격증 □ 아두이노코딩 □ 바이올린 □ 첼로 □ 플루트 □ 홈패션 □ 아이클레이
성 명		생년월일
학 교	학교 학년 반
주 소	강원도 삼척시
연 락 처	집 전 화 : 휴대전화(보호자) : 휴대전화(청소년) :
프로그램 신청시 유의사항	❍ 프로그램 신청 후 부득이한 사유로 취소할 경우 프로그램 시작 전 까지 담당자에게 통보하여야 합니다. ❍ 출석률이 전체 출석일의 70% 미만일 경우 수련관에서 주관하는 다른 프로그램 참가제한을 받을 수 있습니다. ❍ 프로그램 모집인원 중 과반수 이하일 경우 폐강됩니다.
삼척시청소년수련관에서 주관하는 2020년 겨울방학 청소년 프로그램에 성실히 참여할 것과, 제반 규정을 준수할 것을 서약하며, 프로그램 참여 중 본인의 초상이 사전 영상물이 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수도 있음에 동의합니다.※ 개인자료(주민번호, 생년월일)는 보험처리 이외의 목적으로는 사용되지 않습니다. 20 년 월 일 신 청 인 : (서명) 보 호 자 : (서명) 삼척시장(삼척시청소년수련관장) 귀하